eTag 申請同意書

匯豐汽車股份有限公司 埔里服務廠
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車輛資料
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日期
年 月 日
同意書
本人為車號(下稱本車輛)之登記車主
本人受車號(下稱本車輛)登記車主之委託
茲同意 貴服務廠並委託 貴服務廠代為向遠通電收股份有限公司(以下簡稱遠通電收)申辦電子收費服務(以下簡稱 eTag)，且已審閱【電子收費服務契約】，並由 貴服務廠依遠通電收之規定提供 eTag 相關服務。
本人同意本同意書由 貴服務廠留存，以供日後查驗之用。
匯豐汽車股份有限公司　埔里服務廠
立同意書人（代理人）：（簽名）
自小客：
自小貨：
身分證：
電　話：
服務據點章
中華民國  年   月   日